学生证号

所在宿舍

校区 号楼 室

联系电话

住宿期限

从   年 月 日到 年 月 日止

住宿理由

家长意见

家长签名： 联系电话： 年 月 日

申 请 人 承 诺

1.保证服从社区中心的住宿安排，遵守学院的规章制度；

2.保证不违规用电；保证不存放和使用电热棒、电热杯、电炉、电磁炉、电炒锅、电饭煲及其他违规电器；保证不从应急灯、路灯和其它宿舍接线用电；不使用液化气、煤炭炉及其它明火设施，不点蜡烛，不放烟花爆竹，不焚烧纸屑杂物等；

3.保证不在学生宿舍烧煮食物，保证不聚餐、酗酒，保证不打麻将、聚众赌博等；

4.保证不留宿他人、不带外人进入学生宿舍；亲友探访，主动在值班室登记；

5.坚决远离黄色影碟、淫秽书刊和黄色网页等；

6.保证外出时关好门窗，及时上锁；保证妥善保存个人贵重物品和同宿舍同学物品，若因本人原因造成遗失的，由本人承担责任；

7.保证不攀爬围墙栏杆，不走楼窜室，不损坏公物，保持卫生整洁；

8.保证若有任何违法违纪及违反学校管理规章制度行为，主动退宿并接受相应的处罚。

    承诺人签字：  

年   月   日

辅导员意见

系学生工作领导小组意见

（辅导员签署意见时须详细说明与学生家长联系情况）

签名：    年   月   日

签名 :       年   月  日

学 工 处

审核意见

 年  月  日

分管领导

审批意见

年  月  日

社区中心安排意见

同意安排住在 楼 室。

年  月  日