姓名

性别

出生日期

籍贯

政治面貌

学号

专业、年级、班级

申  诉  理  由  依  据

原处理决定书文号

原处理决定书标题

申

诉

理

由

（可附材料）

                                                       本人签名：

                                                                     年  月   日

申  诉  处  理  情  况

申诉

条件

审查

情况

                                受理人签名：

                                                年   月   日

审查结果

1.符合申诉条件，予以处理。

2.不符合申诉条件，不予以处理。

申诉

处理

调查情况

依据以及

处理

建议

（可附材料）

                                                     调查人签名：

                                                                    年   月   日

申诉委员会的复查意见

                                                          签章：

                                                                    年   月   日

学校

审批意见

                                                          签章：

                                                                    年   月   日

复查决定书文号

复查决定书标题

复查决定书送达时间

送达人签名

申诉人签收时间

申诉人签名