年级专业

政 治

面 貌

入学前

户  口

□城镇   □农村

身份证

号  码

家 庭

人 数

低保户

□是     □否

单  亲

□是

□否

孤 儿

□是

□否

残 疾

□是

□否

烈士或优抚对象子女

□是

□否

入住宿舍

栋 楼 室                      

联系电话

勤工俭学

□已参加        □拟参加      □不参加

辅导员

家庭

通讯

信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

（区号）          —

家庭成员情况

称谓

姓名

年龄

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

联系电话

资助

情况

入学以来已受资助情况：

致贫

原因

（注明具体情况）

（ 是打“ √ ” 、否打“ × ” ）  

家庭人均年收入： （元） □ 家庭欠债情况： （元）

□ 家庭遭受自然灾害情况：

□ 家庭成员失业情况：

□ 家庭遭受突发意外事件情况：

□ 家庭购房、建房、购车情况：

□ 家庭成员因残、因病或年迈而劳动能力减弱情况：

□ 其他困难情况：

乡镇民政部门意见

（公章）：              

经办人签字：                   办公电话：                 年 月   日

民政

部门

信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

宿舍

测评

参加测评 人，认为家庭经济:特别困难（ 票）、一般困难（ 票）、不困难（ 票）。

宿舍长：                   年    月    日

班

级

评

议

班级

测评

参加测评 人，认为家庭经济: 特别困难（ 票）、一般困难（ 票）、不困难（ 票）。

公示

情况

评

议

结

果

□ 特别困难

□ 一般困难

□ 不困难

品

学

表

现

（是打“ √ ” 、 否打“ × ” ）

□ 是否谎报家庭经济情况或本人生活状况     □ 是否未按学校要求及时注册

□ 是否欠交学费、住宿费等费用又未及时     □ 是否存在不诚信行为

办理缓交手续                               □ 是否在上学年出现课程不及格

□ 是否受系、学校违纪处分                 □ 是否存在不愿意参加勤工助学活动

□ 是否在上学年学生素质综合测评思品分    

未达优                                    

□ 是否存在不愿意参加志愿服务行为                  

□ 是否有高消费行为或不当消费行为

□ 是否存在其他与家庭经济困难不相符的行为                 班长签名：

                                                                年    月    日

认 定 结 果

系

意

见

经班级评议小组推荐、系学生资助领导小组审核、研究、公示，认定该生家庭经济：

□ 一般困难  

□ 特别困难      

□ 不困难

（公章）     负责人签名：

年 月 日

学生资助管理中心

经核实、公示，认定该生家庭经济：

□ 一般困难  

□ 特别困难  

□ 不困难

（公章）       负责人签名：

年 月 日