政治面貌

民族

入学时间

专业

学制

联系电话

身份证号

学习情况

成绩排名： / （名次/总人数）

实行综合考评排名：是□；否□

必修课　　门，其中及格以上　　门

如是，排名： / （名次/总人数）

家庭经济情况

家庭户籍

 城镇□   农村□

家庭人口总数

家庭月收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码  

大学期间主要获奖情况

日期

奖项名称

颁奖单位

申请理由（200字）

申请人签名（手签）：

                                                  年     月     日

推荐

理由

（100字）

                           推荐人（辅导员或班主任）签名：

年      月     日

院

（系）

意

见

                             院系主管学生工作领导签名（签章）：

                                                 年      月      日

学

校

意

见

   经评审，并在校内公示 个工作日，无异议，现报请批准该同学获得国家励志奖学金。

                                                 （学校公章）

                                                年     月      日